Οι καρκίνοι του δέρματος είναι οι πλέον συχνοί καρκίνοι. Ένας στους τρεις καρκίνους που ανιχνεύονται κάθε χρόνο σε όλο τον κόσμο είναι καρκίνος του δέρματος, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Στη χώρα μας μόνο, ο αριθμός των νέων διαγνώσεων (π.χ. του μελανώματος) τετραπλασιάστηκε μεταξύ 2000 και 2018, σύμφωνα με την τελευταία καταγραφή του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Globocan 2018).

Οι μορφές καρκίνου του δέρματος που δεν είναι μελάνωμα, οφείλονται κυρίως στην υπερβολική έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία, αλλά και στη μη τήρηση κανόνων προστασίας του δέρματος. Υπάρχουν νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις στην αντιμετώπιση του καρκίνου του δέρματος.

 

Μη μελανωματικός καρκίνος του δέρματος (NMSC)

Ο καρκίνος του δέρματος (NMSC) που δεν είναι μελάνωμα είναι ο καρκίνος που διαγιγνώσκεται πιο συχνά. Αντιπροσωπεύει περίπου το 90% του συνόλου των καρκίνων του δέρματος, ενώ κάθε χρόνο σημειώνεται αύξηση νέων περιστατικών.

• Εκτιμάται ότι 13,4 εκατομμύρια περιστατικά διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο και ότι ο αριθμός των νέων περιστατικών αυξάνεται κατά 3-8% ετησίως. Μόνο το 2018, ο NMSC προκάλεσε περίπου 65.000 θανάτους σε όλο τον κόσμο.
• Η χειρουργική αφαίρεση αφορά σχεδόν το 80% των περιστατικών με NMSC.
• Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι καρκίνου του δέρματος, συχνότεροι των οποίων είναι το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα (BCC) και το καρκίνωμα του δέρματος από πλακώδες επιθήλιο (CSCC).

Το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα, η συχνότερη μορφή καρκίνου του δέρματος, αντιπροσωπεύει το 75% του συνόλου.

• Πλήττει περισσότερο τους άνδρες, τις μεγαλύτερες ηλικίες από 66 ετών και άνω, ενώ η εμφάνιση του αυξάνεται με την ηλικία, με αιχμή ασθενείς ηλικίας 80–89 ετών.
• Έρευνες δείχνουν ότι η έκθεση στην υπεριώδη (UV) ακτινοβολία είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση βασικοκυτταρικού καρκινώματος, που εμφανίζεται συνήθως στην κεφαλή, στον αυχένα και στο πρόσωπο.
• Το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα στους περισσότερους ασθενείς είναι σε μη προχωρημένη μορφή, αλλά μπορεί να εξελιχθεί σε τοπικά προχωρημένη νόσο.

Το πλακώδες καρκίνωμα του δέρματος (ΠΚΔ) είναι η δεύτερη συχνότερη μορφή καρκίνου του δέρματος και ευθύνεται για το 20% του συνόλου των περιστατικών NMSC.

• Αφαιρείται χειρουργικά σε πρώιμα στάδια, αλλά μπορεί να είναι εξαιρετικά επιθετικό σε προχωρημένα στάδια.
• Εμφανίζεται  συχνότερα σε άτομα άνω των 65 ετών, ενώ οι περισσότεροι ασθενείς με αυτόν τον τύπο καρκινώματος εμφανίζουν μη προχωρημένη νόσο.

 

Επιπτώσεις του μη μελανωματικού καρκίνου του δέρματος στους ασθενείς

Η πλειονότητα των ασθενών που ζουν με προχωρημένο NMSC εμφανίζουν αρνητικές συναισθηματικές επιπτώσεις από τη νόσο, λόγω περιορισμών που επιβάλλουν οι ουλές, η παραμόρφωση ή/και ο χρόνιος πόνος.

Επειδή ο μη μελανωματικός καρκίνος του δέρματος πλήττει περιοχές του δέρματος της κεφαλής και του αυχένα, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να έχει σημαντικές συνέπειες στην εμφάνιση και την αυτοεκτίμηση των ασθενών. Συχνά οι ασθενείς  με προχωρημένο καρκίνωμα αναφέρουν ότι αισθάνονται αμηχανία ή ντρέπονται για την εμφάνισή τους, λόγω των ουλών. Μία τέτοια παραμόρφωση, ιδίως όταν πλήττει την κεφαλή και τον αυχένα, μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις, που περιλαμβάνουν μειωμένη αυτοπεποίθηση, χαμηλή αυτοεκτίμηση, δυσκολία στις κοινωνικές σχέσεις και απομόνωση.

Οι ασθενείς με προχωρημένο NMSC μπορεί να αντιμετωπίζουν καθημερινές δυσκολίες, όπως πόνο, δυσκολία διαχείρισης των ενοχλητικών παρενεργειών της νόσου και έλλειψη κατανόησης του περίγυρου για το τι σημαίνει να ζεις με τη νόσο. Τα άτομα με προχωρημένο καρκίνο του δέρματος αντιμετωπίζουν πολύπλοκα ψυχοκοινωνικά βάρη, όπως κατάθλιψη, άγχος και κοινωνική απομόνωση. Ορισμένοι ασθενείς αντιμετωπίζουν επιδείνωση της οικονομικής τους κατάστασης, καθώς υφίστανται το κόστος της θεραπείας, δυσκολεύονται να βρουν εργασία ή να τη διατηρήσουν, ή αδυνατούν να παρέχουν φροντίδα στα εξαρτώμενα μέλη της οικογένειάς τους.

 

Η σημασία της υποστήριξης των ασθενών με NMSC από ένα σύλλογο ασθενών

Η υποστήριξη μέσα από ένα σύλλογο ασθενών μπορεί να βοηθήσει ορισμένους ασθενείς με προχωρημένο NMSC να βρουν το είδος της βοήθειας και κατανόησης που χρειάζονται, καθώς μερικές φορές ακόμη και οι πλέον υποστηρικτικοί συγγενείς και φίλοι δεν μπορούν να κατανοήσουν ακριβώς τι σημαίνει να έχεις καρκίνο, γεγονός που μπορεί να οδηγεί σε αίσθημα απομόνωσης. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς που έχουν επιβιώσει από καρκίνο και οι φροντιστές τους έχουν μεγάλη ανάγκη για πληροφορίες ή/και συναισθηματική υποστήριξη από άλλους επιβιώσαντες από καρκίνο και τους φροντιστές τους.

Τα μέλη των ομάδων υποστήριξης μπορούν να μοιραστούν συναισθήματα και εμπειρίες που ίσως τους είναι δύσκολο να μοιραστούν με συγγενείς και φίλους. Ως μέλη μιας ομάδας οι ασθενείς αποκτούν την αίσθηση ότι ανήκουν κάπου, γεγονός που τους βοηθά να αισθάνονται ότι γίνονται καλύτερα κατανοητοί και λιγότερο μόνοι, έχοντας έναν ασφαλή χώρο όπου μπορούν να μοιραστούν και να επεξεργαστούν τα συναισθήματα και τις δυσκολίες τους.

Η υποστήριξη από μια κοινότητα μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς με προχωρημένο NMSC να αντιμετωπίσουν τις συναισθηματικές δυσκολίες και παρέχει ένα ασφαλές περιβάλλον όπου μπορούν να μάθουν από άλλα άτομα που βρίσκονται σε παρόμοια κατάσταση.

Η δυνατότητα των ασθενών να μοιραστούν την εμπειρία τους με τον καρκίνο με άλλα μέλη της ομάδας έχει θετικές επιδράσεις, καθώς η συμμετοχή στην ομάδα τούς βοηθά να αναπτύξουν αποτελεσματικές στρατηγικές αντιμετώπισης και βελτιώνει τη συναισθηματική προσαρμογή. Η δυνατότητα να μιλήσουν σε άλλους για τις εμπειρίες τους από τον καρκίνο μπορεί να τους βοηθήσει να μειώσουν το στρες.

Οι άνθρωποι συμμετέχουν συχνά σε διαδικτυακές κοινότητες προκειμένου να λάβουν πληροφορίες και υποστήριξη, αλλά ορισμένοι ανακαλύπτουν ότι το να προσφέρουν οι ίδιοι υποστήριξη σε άλλους είναι εξίσου σημαντικό. Οι διαδικτυακές κοινότητες είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τους ασθενείς που ζουν με νόσους όπως ο προχωρημένος καρκίνος του δέρματος, που έχουν μικρούς πληθυσμούς ασθενών. Δεδομένου ότι η εύρεση πληροφοριών υγείας για αυτές τις νόσους μπορεί να είναι δύσκολη σε ατομικό επίπεδο, μια διαδικτυακή κοινότητα μπορεί να φέρει σε επαφή τους ασθενείς μεταξύ τους και έτσι να τους επιτρέψει να μοιραστούν εμπειρίες, να μειώσουν τους προσωπικούς τους φόβους σχετικά με την κατάσταση και να διευκολύνουν τις δραστηριότητες υποστήριξης.

Οι ασθενείς που ζουν με καρκίνο μπορεί να βιώσουν άγχος, κατάθλιψη, φόβο και στιγματισμό. Η υποστήριξη από μια κοινότητα μπορεί να ενισχύει τους ασθενείς με προχωρημένο NMSC που μάχονται με αισθήματα απελπισίας και να τους βοηθήσει να ανακτήσουν ένα αίσθημα ελέγχου.

• Τα μέλη των ομάδων υποστήριξης ανταλλάσσουν επίσης πληροφορίες για πρακτικά θέματα, όπως το τι να περιμένουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας, πώς να αντιμετωπίσουν τον πόνο και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας και πώς να επικοινωνούν με την ιατρική ομάδα φροντίδας της υγείας και τα μέλη της οικογένειάς τους.
• Οι ομάδες υποστήριξης μπορούν επίσης να λειτουργήσουν διαδικτυακά σε περιπτώσεις ανθρώπων που ζουν σε απομακρυσμένες περιοχές, χωρίς εύκολη πρόσβαση σε μεταφορικά μέσα, ή ανθρώπων που δεν νιώθουν άνετα να μοιραστούν δια ζώσης τις εμπειρίες τους με άλλους που έχουν τον ίδιο τύπο καρκίνου.

 

Μελάνωμα

Το μελάνωμα είναι μία επιθετική μορφή καρκίνου του δέρματος που αναπτύσσεται από τα μελανοκύτταρα (κύτταρα που παράγουν μελανίνη).

Πόσο συχνά εμφανίζεται;

Σύμφωνα με πρόσφατες στατιστικές, το μελάνωμα είναι ο έκτος συχνότερος τύπος καρκίνου στους άνδρες και ο έβδομος συχνότερος στις γυναίκες. Στην Ελλάδα, η συχνότητα της νόσου βαίνει αυξανόμενη και υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο 3-4 άτομα ανά 100.000 κατοίκους εμφανίζουν μελάνωμα.

Ποια είναι η αιτία εμφάνισης του μελανώματος;

Η αιτιολογία του μελανώματος είναι σύνθετη και αποδίδεται σε διάφορους, ενδογενείς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Ο κυριότερος από τους ενδογενείς παράγοντες είναι το ανοιχτόχρωμο δέρμα και η παρουσία πολλαπλών σπίλων (“ελιών”), ενώ από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες ο σημαντικότερος είναι η υπέρμετρη έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία, ιδιαίτερα κατά την παιδική ηλικία.

Τι είναι η υπεριώδης ακτινοβολία και πώς επιδρά στο δέρμα;

Οι υπεριώδεις ακτίνες του ήλιου απορροφούνται σε κάποιο βαθμό από το φίλτρο του όζοντος στα ανώτερα στρώματα της ατμόσφαιρας. Όμως ένα σημαντικό μέρος τους φτάνει στην επιφάνειας της Γης και προσπίπτει πάνω στο δέρμα, που αποτελεί την προστατευτική ασπίδα του ανθρώπινου οργανισμού απέναντι στους διάφορους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Σε αντίθεση με τις άλλες ακτίνες του ηλιακού φάσματος, η υπεριώδης ακτινοβολία, η οποία χωρίζεται σε ακτίνες Α (UVA) και B (UVB), είναι αόρατη και ενοχοποιείται για την πρόκληση οξείων και χρόνιων μεταβολών στο ανθρώπινο δέρμα.

 

Πηγή πληροφοριών:
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΕΛΕΤΗΣ ΜΕΛΑΝΩΜΑΤΟΣ (ΕΛ.Ε.Μ.ΜΕΛ.)
Μελάνωμα – Πρόληψη
Μελάνωμα – Γενικές Πληροφορίες

 

Καρκίνωμα των κυττάρων Merkel

Το καρκίνωμα των κυττάρων Merkel είναι μια επιθετική μορφή καρκίνου του δέρματος, που συνήθως εμφανίζεται ως οζίδιο με χρώμα παρόμοιο του δέρματος, γαλαζωπό ή ιωδοκόκκινο, συχνά στο δέρμα του προσώπου, της κεφαλής, του αυχένα ή λιγότερο συχνά, στα πόδια ή στα χέρια – αν και μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε. Η ονομασία του προέρχεται από το γεγονός ότι τα εν λόγω καρκινικά κύτταρα παράγονται από τα φυσιολογικά κύτταρα Merkel του δέρματος που σχετίζονται με την αίσθηση της αφής. Αυτά τα φυσιολογικά μη καρκινικά κύτταρα Merkel περιγράφηκαν το 1875 από το Γερμανό γιατρό Friedrich Sigmund Merkel (Ramahi κ.ά., 2013).

Η συχνότητα εμφάνισης του καρκινώματος των κυττάρων Merkel ποικίλλει στις διάφορες περιοχές του κόσμου, με τη βάση δεδομένων RARECARE να αναφέρει συχνότητα εμφάνισης της τάξης των 0,13 περιστατικών ανά 100.000 άτομα μεταξύ 1995 και 2002 στην Ευρώπη. Στην πραγματικότητα, η συχνότητα εμφάνισης του καρκινώματος των κυττάρων Merkel τριπλασιάστηκε από το 1986 έως το 2001. Εμφανίζεται περίπου 40 φορές λιγότερο συχνά από το κακόηθες μελάνωμα που είναι επίσης σχετικά σπάνιο, αλλά πολύ πιο γνωστό.

Οι άνδρες προσβάλλονται ελαφρώς συχνότερα από τις γυναίκες, συνήθως στις ηλικίες 60- 80 ετών και κυρίως τα άτομα ανοιχτόχρωμου δέρματος (Schadendorf κ.ά, 2017). Η μακροχρόνια έκθεση στον ήλιο και η εξασθενημένη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος που προκαλείται από την προχωρημένη ηλικία, τις ασθένειες ή τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκινώματος των κυττάρων Merkel. Η μακροχρόνια έκθεση στον ήλιο είναι καίριας σημασίας για περίπου 20% των περιστατικών. Ωστόσο, όσον αφορά τα υπόλοιπα, κύριος υπεύθυνος είναι ο ιός polyoma των κυττάρων Merkel. Αυτός ο ιός πιθανότατα ενισχύεται από την έκθεση στον ήλιο, αν και στους περισσότερους ανθρώπους είναι παρών σε μη επιθετική μορφή, που δεν προκαλεί προβλήματα (Ramahi κ.ά., 2013).

Τα καρκινώματα των κυττάρων Merkel μπορεί να είναι ιάσιμα, όταν ανιχνεύονται και υποβάλλονται σε θεραπεία σε πρώιμο στάδιο, με χειρουργική επέμβαση ή ακτινοθεραπεία. Η έγκαιρη ανίχνευση και αφαίρεσή τους είναι εξαιρετικής σημασίας. Τα άτομα με καρκίνωμα κυττάρων Merkel μικρότερο από 2 εκατοστά, που δεν έχει υποστεί μετάσταση σε επιχώριους λεμφαδένες, έχουν αναμενόμενο ποσοστό πενταετούς επιβίωσης της τάξης του 76%. Άτομα με καρκίνωμα κυττάρων Merkel που έχει υποστεί μετάσταση σε έναν μόνο λεμφαδένα, έχουν αναμενόμενο ποσοστό πενταετούς επιβίωσης της τάξης του 50%. Εάν το καρκίνωμα έχει υποστεί μετάσταση σε περισσότερους από έναν λεμφαδένες, το ποσοστό επιβίωσης είναι χαμηλότερο (Iyer J, κ.ά., 2014).

Τι προκαλεί καρκίνωμα των κυττάρων Merkel;

Ο ιός polyoma των κυττάρων Merkel είναι ένας ιός που απαντάται σε περίπου 80% των όγκων των κυττάρων Merkel. Οι περισσότεροι άνθρωποι μέχρι την ηλικία των 20 ετών έχουν εκτεθεί αβλαβώς σε ιούς polyoma. Σπανίως ωστόσο, όταν ο ιός μολύνει ένα κύτταρο, μπορεί να παράγει πρωτεΐνες ικανές να προκαλέσουν την ταχύτατη αύξηση του κυττάρου με τρόπο ανεξέλεγκτο, ως καρκίνου. Παρόλα αυτά, περίπου 20% των όγκων των κυττάρων Merkel δεν φέρουν αυτόν τον ιό, γεγονός που υποδηλώνει ότι ο ιός δεν είναι πάντα απαραίτητος για την ανάπτυξη της νόσου. Είναι πιθανό ότι άπαξ και κάποιος φέρει τον ιό polyoma των κυττάρων Merkel, μπορεί να απαιτούνται άλλοι παράγοντες για την ανάπτυξη του καρκίνου, όπως η εξασθενημένη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος ή η έκθεση στον ήλιο. Πολλοί μπορεί να είναι φορείς του ιού polyoma των κυττάρων Merkel σε όλη τους τη ζωή, χωρίς ποτέ να αναπτύξουν καρκίνωμα των κυττάρων Merkel (Ramahi κ.ά., 2013).

Η εξασθενημένη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και το καρκίνωμα των κυττάρων Merkel συνδέονται στενά μεταξύ τους. Άτομα με χρονίως κατεσταλμένο ανοσοποιητικό σύστημα (όπως τα άτομα που έχουν προσβληθεί από τον HIV ή οι μεταμοσχευμένοι που πρέπει να παίρνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα) έχουν 15 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν καρκίνωμα των κυττάρων Merkel σε σύγκριση με τα άτομα χωρίς εξασθενημένη λειτουργία του ανοσοποιητικού. Οι εν λόγω ασθενείς έχουν διπλάσια πιθανότητα να αποβιώσουν από καρκίνωμα των κυττάρων Merkel σε σύγκριση με τα άτομα με πλήρη δραστικότητα του ανοσοποιητικού συστήματος, καθώς το ανοσοποιητικό σύστημα όχι μόνο συμβάλλει στην πρόληψη της ανάπτυξης του καρκινώματος των κυττάρων Merkel, αλλά επίσης παρεμποδίζει την εξάπλωση των καρκινικών κυττάρων (Ramahi κ.ά., 2013).

Ισχυρή συσχέτιση υπάρχει επίσης μεταξύ του καρκινώματος των κυττάρων Merkel και της έκθεσης στον ήλιο. Ο όγκος συνδέεται στενά και με την παρουσία πλακώδους καρκινώματος και βασικοκυτταρικού καρκινώματος, τα οποία προκαλούνται ή προάγονται έντονα από την έκθεση στον ήλιο. Η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία και η απελευθέρωση ελευθέρων ριζών αποτελεί στην πραγματικότητα διπλή απειλή: Όχι μόνο προκαλεί βλάβη στο δέρμα και αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του δέρματος, αλλά καταστέλλει και το ανοσοποιητικό σύστημα, με αποτέλεσμα μείωση της ικανότητάς του να επιδιορθώνει τις βλάβες του δέρματος, καθώς επίσης να αναγνωρίζει και να καταπολεμά τους πρώιμους καρκίνους του δέρματος και άλλες νόσους (Ramahi κ.ά., 2013).

Παράγοντες κινδύνου και προειδοποιητικά σημεία του καρκινώματος των κυττάρων Merkel

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου του καρκινώματος των κυττάρων Merkel περιλαμβάνουν:

• Έκθεση στον ιό polyoma των κυττάρων Merkel
• Έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία που προέρχεται από τον ήλιο ή από συσκευές τεχνητού μαυρίσματος
• Εξασθενημένη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, για παράδειγμα άτομα που υποβάλλονται σε ανοσοκατασταλτικές θεραπείες
• Ανοιχτόχρωμο δέρμα
• Ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών (Ramahi κ.ά., 2013)

 

Τα καρκινώματα των κυττάρων Merkel μπορεί να είναι ιάσιμα όταν ανιχνεύονται και υποβάλλονται σε θεραπεία εγκαίρως. Η έγκαιρη ανίχνευση και αφαίρεσή τους είναι ιδιαίτερα σημαντικές, καθώς συνήθως είναι επιθετικά και αναπτύσσονται ταχύτατα. Οι όγκοι συνήθως εμφανίζονται αρχικά ως σκληρές, ανώδυνες αλλοιώσεις ή οζίδια, συχνά στο κεφάλι, τον αυχένα και λιγότερο συχνά στα πόδια και τα χέρια, αλλά μπορεί να προσβάλλουν οποιοδήποτε σημείο. Το χρώμα των καρκινωμάτων είναι κατά κανόνα ερυθρό, ρόδινο, μπλε, ιώδες ή παρόμοιο με αυτό του δέρματος και συνήθως κατά την ανίχνευσή τους έχουν διάμετρο μικρότερη των 2 εκατοστών (Ramahi κ.ά., 2013).

Προκειμένου ο καρκίνος του δέρματος να ανιχνεύεται σε πρώιμο στάδιο, είναι ουσιώδους σημασίας να αναζητούνται τυχόν νέες ή μεταβαλλόμενες κηλίδες στο δέρμα, ιδιαίτερα όταν οι μεταβολές πραγματοποιούνται σε μερικές μόνο εβδομάδες, αλλά και όταν κάθε νέα ανάπτυξη ή μεταβολή δεν φαίνεται ιδιαίτερα δραματική. Η ανάγκη για προσεκτικό έλεγχο του δέρματος ισχύει ιδιαίτερα για άτομα που είχαν ήδη καρκίνωμα των κυττάρων Merkel, βασικοκυτταρικό καρκίνωμα ή μελάνωμα. Χρειάζεται να επιδεικνύουν προσοχή σε κάθε σημείο που είχε προηγουμένως υποβληθεί σε θεραπεία και, εάν εντοπίσουν οτιδήποτε ύποπτο, να το δείχνουν άμεσα στο γιατρό.

Ορισμένοι γιατροί χρησιμοποιούν το ακρωνύμιο AEIOU προκειμένου να συνοψίσουν τον συνδυασμό παραγόντων κινδύνου και προειδοποιητικών σημείων:
A: Asymptomatic [ασυμπτωματικό (έλλειψη ερεθισμού ή ευαισθησίας)]

E: Expanding rapidly (ταχεία εξάπλωση)

I: Immune suppressed (ανοσοκαταστολή)

O: Older than 50 years (ηλικία άνω των 50 ετών)

U: Ultraviolet-exposed fair skin [έκθεση ανοιχτόχρωμου δέρματος σε υπεριώδη ακτινοβολία (Ramahi κ.ά., 2013)]

 

Σταδιοποίηση του καρκινώματος των κυττάρων Merkel

Προκειμένου να προσδιοριστεί η σοβαρότητα και το επίπεδο της εξάπλωσης της νόσου, διεξάγονται συγκεκριμένες δοκιμές. Οι ασθενείς με καρκίνωμα των κυττάρων Merkel που δεν φαίνεται να έχει εξαπλωθεί (δεν υπάρχουν μεταστάσεις) μπορεί να υποβληθούν σε βιοψία του λεμφαδένα φρουρού, ώστε να επιβεβαιωθεί ότι το καρκίνωμα δεν έχει δώσει μεταστάσεις στους τοπικούς λεμφαδένες.

Η βιοψία είναι ελάχιστα επεμβατική, με χαμηλό κίνδυνο παρενεργειών και είναι πολύ σημαντική για τον προσδιορισμό της μακροχρόνιας πρόγνωσης, αφού μόλις τα καρκινικά κύτταρα προσεγγίσουν τους λεμφαδένες, μπορούν εύκολα να περάσουν στην κυκλοφορία του αίματος και να μετακινηθούν σε ολόκληρο το σώμα.

Μπορεί επίσης να διενεργηθούν εξετάσεις ολόσωμης απεικόνισης όπως αξονική (CT) ή/και ποζιτρονική τομογραφία (PET) για αναζήτηση μεταστατικών όγκων. Οι ασθενείς με πιθανολογούμενη μετάσταση ενδέχεται να υποβληθούν σε δοκιμασία παρακέντησης με λεπτή βελόνη για επιβεβαίωση της παρουσίας κυττάρων καρκινώματος Merkel σε άλλα όργανα (Ramahi κ.ά., 2013).

 

• Τι συμβαίνει κατά τη διάρκεια της βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού;

Για τη διεξαγωγή της βιοψίας του λεμφαδένα φρουρού, η ιατρική ομάδα ξεκινά με τον εντοπισμό των λεμφαδένων φρουρών, με χρήση μιας τεχνικής που ονομάζεται λεμφική χαρτογράφηση. Στη συνέχεια εγχύουν έναν ραδιενεργό ιχνηθέτη ή/και μπλε χρωστική στη θέση του όγκου και ακολουθεί μεταφορά του ιχνηθέτη και της χρωστικής στην περιοχή του πρώτου αδένα λεμφικής παροχέτευσης. Ένα όργανο που εντοπίζει τον ιχνηθέτη χαρτογραφεί την πορεία από τον όγκο προς τους λεμφαδένες φρουρούς. Όλα τα καρκινικά κύτταρα που εξαπλώνονται από τον όγκο ακολουθούν γενικά την ίδια πορεία.

Ακολουθεί αφαίρεση των λεμφαδένων φρουρών από τον χειρουργό και εξέταση των λεμφαδένων σε μικροσκόπιο από ειδικό παθολογοανατόμο, σε εργαστήριο παθολογοανατομίας, για αναζήτηση καρκινικών κυττάρων. Εάν η βιοψία αποκαλύψει καρκινικά κύτταρα, ο χειρουργός αφαιρεί όλους τους υπόλοιπους τοπικούς αδένες από την περιοχή και στις περισσότερες περιπτώσεις, χρησιμοποιεί επίσης ακτινοθεραπεία που συμβάλλει στην εξουδετέρωση των καρκινικών κυττάρων (Kermani κ.ά., 2016).

• Ποια είναι τα οφέλη από τη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού;

Εξακολουθεί να παραμένει αβέβαιο εάν η βιοψία των λεμφαδένων φρουρών, ακολουθούμενη από την αφαίρεση όλων των λεμφαδένων στην τοπική περιοχή σε περίπτωση που η βιοψία αποκαλύψει καρκίνο, παρατείνει την επιβίωση, αν και θεωρητικώς θα έπρεπε. Συνεπώς, οι γιατροί εξακολουθούν να συνιστούν συστηματικά την τεχνική επειδή τα καρκινικά κύτταρα διηθούν τους λεμφαδένες σε περίπου ένα στα τρία άτομα με καρκίνωμα των κυττάρων Merkel και συχνά δεν είναι ανιχνεύσιμα μόνο με την κλινική εξέταση (Ramahi κ.ά., 2013). Ένα επιπλέον όφελος της βιοψίας λεμφαδένα φρουρού μπορεί να είναι η αποφυγή της συστηματικής χειρουργικής αφαίρεσης των λεμφαδένων, η οποία ενέχει τον μεταγενέστερο κίνδυνο λοίμωξης και οιδήματος των χεριών και των ποδιών.

 

Στάδια του καρκινώματος των κυττάρων Merkel

Μόλις η βιοψία του αρχικού όγκου, η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού και όλες οι δοκιμασίες (συμπεριλαμβανομένων των απεικονιστικών και αιματολογικών εξετάσεων) ολοκληρωθούν, οι γιατροί προσδιορίζουν το στάδιο της νόσου. Το στάδιο περιγράφει πόσο έχει προχωρήσει και εξαπλωθεί ο καρκίνος.

Η επιλογή των θεραπειών εξαρτάται άμεσα από το στάδιο που έχει φτάσει ο καρκίνος. Δεν υπάρχει γενικά αποδεκτό σύστημα σταδιοποίησης για το καρκίνωμα των κυττάρων Merkel, αλλά το σύστημα που χρησιμοποιείται συχνότερα είναι το σύστημα ΤΝΜ της Αμερικανικής Μικτής Επιτροπής Καρκίνου (Edge κ.ά., 2010), όπου το T αντιπροσωπεύει το μέγεθος του πρωτοπαθούς (αρχικού) όγκου και το βάθος της διήθησης στις στιβάδες του δέρματος, το Ν υποδεικνύει την εξάπλωση στους τοπικούς λεμφαδένες (και την έκταση τη λεμφαδενικής συμμετοχής) και το Μ υποδεικνύει απομακρυσμένες μεταστάσεις (εξάπλωση σε απομακρυσμένα όργανα πέραν από τους τοπικούς λεμφαδένες).

Το σύστημα της Αμερικανικής Μικτής Επιτροπής Καρκίνου περιλαμβάνει πέντε στάδια:

• Στάδιο 0: In situ όγκοι (επιφανειακοί όγκοι που δεν έχουν διεισδύσει κάτω από την επιδερμίδα, την εξώτατη στιβάδα του δέρματος).
• Στάδια I και II: Όγκοι για τους οποίους δεν είναι γνωστό αν έχουν προχωρήσει στους τοπικούς λεμφαδένες, με το στάδιο Ι να περιλαμβάνει σχετικά μικρότερους, χαμηλότερου κινδύνου όγκους και το στάδιο ΙΙ να περιλαμβάνει μεγαλύτερους ή/και υψηλότερου κινδύνου όγκους.
• Στάδιο ΙΙΙ: Όγκοι για τους οποίους είναι γνωστό ότι έχουν διηθήσει τους τοπικούς λεμφαδένες, αλλά δεν τους έχουν υπερβεί.
• Στάδιο ΙV: Απομακρυσμένες μεταστάσεις, όγκοι των οποίων τα καρκινικά κύτταρα έχουν εξαπλωθεί σε απομακρυσμένα όργανα, πέραν από τους τοπικούς λεμφαδένες.

 

Θεραπείες του καρκινώματος των κυττάρων Merkel

Η θεραπεία του καρκινώματος των κυττάρων Merkel βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στο στάδιο της νόσου, καθώς και στη συνολική υγεία και ευεξία του ασθενούς. Μέχρι σήμερα, οι βασικές θεραπείες του καρκινώματος των κυττάρων Merkel είναι η χειρουργική εκτομή, η ακτινοβολία και η χημειοθεραπεία (Schadendorf κ.ά., 2017).

Η πλήρης χειρουργική εκτομή του πρωτοπαθούς (αρχικού) όγκου συνιστάται όταν η διάγνωση του καρκινώματος των κυττάρων Merkel γίνεται σε τοπικό στάδιο (στάδια Ι έως ΙΙ), ακολουθούμενη από επαλήθευση. Μετά τη χειρουργική εκτομή, εάν ο κίνδυνος υποτροπής ή εξάπλωσης στους τοπικούς λεμφαδένες είναι υψηλός (λόγω παραγόντων, όπως ο μεγάλος πρωτοπαθής όγκος, η ατελής εκτομή ή όταν πρόκειται για ανοσοκατεσταλμένο άτομο), ο γιατρός συνήθως συνιστά τη θεραπεία της αλλοίωσης με μια σειρά ακτινοβολιών, μετά την αφαίρεση των τοπικών λεμφαδένων.

Ορισμένοι γιατροί συνιστούν σειρά ακτινοβολιών σε όλα τα άτομα με καρκίνωμα των κυττάρων Merkel. Η ακτινοθεραπεία μπορεί να εξουδετερώσει όλα τα καρκινικά κύτταρα που δεν είναι ανιχνεύσιμα με κλινική εξέταση και μπορεί να συμβάλλει στην πρόληψη της υποτροπής ή της εξάπλωσης του καρκίνου στους τοπικούς λεμφαδένες ή πέραν από αυτούς. Το καρκίνωμα των κυττάρων Merkel ανταποκρίνεται ιδιαιτέρως σε αυτήν την επικουρική ακτινοβολία (Schadendorf κ.ά., 2017).

Εάν ο καρκίνος έχει διηθήσει κάποιον λεμφαδένα (στάδιο ΙΙΙ), οι γιατροί συνήθως προχωρούν σε εκτομή και ακτινοβόληση όλων των λεμφαδένων στην περιοχή, επιπρόσθετα στην αφαίρεση του πρωτοπαθούς (αρχικού) όγκου. Με αυτόν τον τρόπο μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής και πιθανόν προλαμβάνουν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς με καρκίνωμα των κυττάρων Merkel, χωρίς εμφανή νόσο των λεμφαδένων, μπορεί να υποβληθούν σε μια διαδικασία που ονομάζεται βιοψία λεμφαδένα φρουρού, προκειμένου να προσδιοριστεί και να επαληθευτεί αν τα καρκινικά κύτταρα έχουν διηθήσει την περιοχή των τοπικών λεμφαδένων. Έως τον χρόνο της διάγνωσης, τα καρκινώματα των κυττάρων Merkel συχνά μπορεί να έχουν εξαπλωθεί στους παρακείμενους λεμφαδένες ή πέραν από αυτούς, ανεξάρτητα από το αν οι λεμφαδένες είναι διογκωμένοι ή ανιχνεύσιμοι κατά την κλινική εξέταση (Schadendorf κ.ά., 2017).

Οι γιατροί μπορεί επιπλέον να συστήσουν χημειοθεραπεία για τα άτομα με καρκίνωμα των κυττάρων Merkel, ιδιαίτερα αν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε απομακρυσμένες θέσεις, όπως οι πνεύμονες ή το ήπαρ. Για το προχωρημένο καρκίνωμα των κυττάρων Merkel έχει χρησιμοποιηθεί πληθώρα χημειοθεραπευτικών σχημάτων, με ποικίλη (αλλά συχνά περιορισμένη) επιτυχία, και δυστυχώς σημαντικές παρενέργειες. Καμία ελεγχόμενη κλινική μελέτη δεν καταδεικνύει ότι κάποιο χημειοθεραπευτικό σχήμα παρατείνει την επιβίωση, αν και ορισμένα συχνά οδηγούν σε μικρής διάρκειας συρρίκνωση του όγκου.

Οι γιατροί μπορεί να μην χρησιμοποιούν πάντα χημειοθεραπευτικά σχήματα για αύξηση της επιβίωσης, ωστόσο μπορεί να τα χρησιμοποιούν για βελτίωση της ποιότητας ζωής απαλύνοντας τον πόνο ή βελτιώνοντας την άνεση και την κινητικότητα (Schadendorf κ.ά., 2017).

Η πιο πρόσφατη κλινική έρευνα στο πεδίο αυτό επικεντρώθηκε στην ενίσχυση της ικανότητας του ανοσοποιητικού συστήματος να επιτίθεται στα καρκινικά κύτταρα Merkel. Ιδιαίτερα ελπιδοφόρες υπήρξαν οι πρώτες μελέτες για τις ανοσοθεραπείες με αναστολείς των σημείων ελέγχου. Οι ανοσοθεραπείες αυτές παρεμποδίζουν συγκεκριμένους μοριακούς υποδοχείς που κανονικά αναστέλλουν την ενεργοποίηση των λευκών αιμοσφαιρίων, παρεμποδίζοντας δυνητικώς επικίνδυνες φλεγμονώδεις και αυτοάνοσες αντιδράσεις. Αυτή η παρεμπόδιση μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί από τα καρκινικά κύτταρα για αποφυγή της ανοσολογικής επίθεσης. Η παρεμπόδιση των εν λόγω υποδοχέων, που δρουν ως τα “φρένα” του ανοσοποιητικού συστήματος, μπορεί να επάγει την ενεργοποίηση των λευκών αιμοσφαιρίων του σώματος για την καταπολέμηση του όγκου.

Σε μια τέτοια, εξαρχής πολλά υποσχόμενη, κατηγορία θεραπειών ανήκουν όσες παρεμποδίζουν έναν ανασταλτικό του ανοσοποιητικού συστήματος υποδοχέα που ονομάζεται υποδοχέας 1 προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου (PD-1), παρέχοντας έτσι τη δυνατότητα ενεργοποίησης των λευκών αιμοσφαιρίων, για να επιτεθούν στα καρκινικά κύτταρα. Μια άλλη θεραπεία αναστολής σημείων ελέγχου που δοκιμάζεται σε άτομα με καρκίνωμα κυττάρων Merkel παρεμποδίζει τον συνδέτη του υποδοχέα 1 προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου (PD-L1), ένα μόριο που προσδένεται στο PD-1 στα καρκινικά κύτταρα, σχηματίζοντας ένα σύμπλοκο το οποίο αναστέλλει την ενεργοποίηση των λευκών αιμοσφαιρίων και καταστέλλει το ανοσοποιητικό σύστημα. Παρεμποδίζοντας το PD-1 ή το PD-L1, οι θεραπείες αυτές παρέχουν τη δυνατότητα ενεργοποίησης των λευκών αιμοσφαιρίων, έτσι ώστε να επιτεθούν στα καρκινικά κύτταρα. Η εν λόγω κατηγορία θεραπειών υπήρξε εξ αρχής πολλά υποσχόμενη σε ορισμένα άτομα με προχωρημένο καρκίνωμα των κυττάρων Merkel (Schadendorf κ.ά., 2017).

 

Παρακολούθηση

Σε περιπτώσεις ατόμων που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία για καρκίνωμα των κυττάρων Merkel, θα πρέπει να ελέγχεται ενδελεχώς το δέρμα για το υπόλοιπο της ζωής τους. Η συνιστώμενη παρακολούθηση μετά τη θεραπεία είναι κάθε 3-4 μήνες για τα πρώτα 3 έτη και, στη συνέχεια, κάθε 6 μήνες για έως και 5 έτη.

Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθούν από τους γιατρούς απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η αξονική ή η ποζιτρονική τομογραφία ή οι υπέρηχοι, μαζί με εξέταση του δέρματος.

 

Διαγνωστικές και θεραπευτικές προκλήσεις

Η διάγνωση και η αντιμετώπιση του καρκινώματος των κυττάρων Merkel παρουσιάζει προκλήσεις. Τόσο οι ασθενείς όσο και οι γιατροί μπορεί λανθασμένα να θεωρήσουν τους όγκους αυτούς ως καλοήθεις αλλοιώσεις. Η συχνότερη εσφαλμένη διάγνωση είναι ότι πρόκειται για κύστη ή θυλακίτιδα (διόγκωση λόγω φλεγμονής των θυλάκων της τρίχας). Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι το καρκίνωμα των κυττάρων Merkel είναι πολύ σπανιότερο από καλοήθεις αλλοιώσεις, όπως οι φλεγμαίνοντες θύλακοι των τριχών.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, το καρκίνωμα των κυττάρων Merkel μπορεί να εμφανιστεί σε θέσεις που διαφεύγουν της ανίχνευσης, καθυστερώντας τη διάγνωση, με περίπου 5% των καρκινωμάτων των κυττάρων Merkel να εμφανίζεται στο στόμα, τη ρινική κοιλότητα και τον λάρυγγα, όπου είναι σαφώς δύσκολο να ανιχνευτούν πριν η νόσος προχωρήσει.

Επειδή το καρκίνωμα των κυττάρων Merkel είναι ένας επιθετικός καρκίνος, οι καθυστερήσεις στη διάγνωση οδηγούν εύκολα σε όψιμη διάγνωση και θεραπεία, με αποτέλεσμα οι υποτροπές να είναι συχνές και η επιτυχής θεραπεία να είναι δυσκολότερο να επιτευχθεί.

 

Οδηγίες για την πρόληψη του καρκινώματος των κυττάρων Merkel

Η εξασθενημένη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος έχει μείζονα συμβολή στην ανάπτυξη και εξέλιξη του καρκινώματος των κυττάρων Merkel. Έτσι, είναι σημαντική η υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής που θα συμβάλει στη διατήρηση ενός αποδοτικού ανοσοποιητικού συστήματος. Επιπλέον, επειδή η έκθεση στον ήλιο θεωρείται ότι έχει μέγιστη συμβολή στην ανάπτυξη της νόσου, είναι σημαντικό να προλαμβάνεται η υπερέκθεση στον ήλιο. Αυτό έχει ακόμη μεγαλύτερη σημασία στις περιπτώσεις ατόμων που είχαν ήδη ένα καρκίνωμα των κυττάρων Merkel ή εάν κάποιο συγγενικό άτομο είχε τη νόσο ή οποιονδήποτε άλλο καρκίνο του δέρματος.

Σημαντικές συνήθειες που μπορούν να ενταχθούν στην καθημερινότητα για τη φροντίδα της υγείας:

• Αναζητήστε σκιερά μέρη, ειδικά μεταξύ των ωρών 10:00 και 16:00 την άνοιξη, το καλοκαίρι και το φθινόπωρο.
• Αποφύγετε τα ηλιακά εγκαύματα.
• Αποφύγετε το μαύρισμα και μην χρησιμοποιείτε ποτέ συσκευές τεχνητού μαυρίσματος.
• Καλυφθείτε με ρούχα, καθώς επίσης με πλατύγυρο καπέλο και γυαλιά ηλίου που αποκλείουν την υπεριώδη ακτινοβολία.
• Χρησιμοποιείτε αντηλιακό υψηλού δείκτη αντηλιακής προστασίας (SPF) ευρέως φάσματος (UVA/UVB), καθημερινά, στο σύνολο του εκτιθέμενου δέρματος την άνοιξη, το καλοκαίρι και το φθινόπωρο και εφαρμόζετε το αντηλιακό εκ νέου, κάθε δύο ώρες, όταν βρίσκεστε σε εξωτερικούς χώρους.
• Κρατήστε τα νεογέννητα παιδιά μακριά από τον ήλιο για το μακροπρόθεσμο όφελός τους. Σε βρέφη άνω των 6 μηνών θα πρέπει να χρησιμοποιείται αντηλιακό. Βρέφη μικρότερης ηλικίας θα πρέπει να μένουν γενικά μακριά από τον ήλιο.
• Εξετάζετε το δέρμα σας παντού κάθε μήνα.
• Να επισκέπτεστε τον γιατρό σας κάθε χρόνο για επαγγελματική εξέταση του δέρματός σας.

 

Βιβλιογραφία:

Edge, S.B. & Compton, C.C. The American Joint Committee on Cancer: the 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual and the Future of TNM. 2010. Ann Surg Oncol 17: 1471.

Iyer J, Storer B, Paulson K, et al. Relationships between primary tumour size, number of involved nodes and survival among 8,044 cases of Merkel cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014;70(4):637-643.

Kermani AT, Rezaei E, Zarifmahmoudi L, Sadeghi R. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in a patient with upper limb Merkel Cell Carcinoma: a case report and brief review of literature. 2016. Nuclear Med Rev 2016; 19, 1: 42–45

Ramahi E, Choi J, Fuller CD, Eng TY. Merkel Cell Carcinoma. American journal of clinical oncology. 2013;36(3):299-309.

Schadendorf, Dirk et al. Merkel cell carcinoma: Epidemiology, prognosis, therapy and unmet medical needs. European Journal of Cancer, 2017. Volume 71, 53 – 69

Συγγραφείς

John Hawk, St John’s Institute of Dermatology, London, United Kingdom Paolo A. Ascierto, Istituto Nazionale Tumori Fondazione, Naples, Italy Enrique Grande Pulido, Hospital Universitario Ramon y Cajal, Madrid, Spain Lydia Makaroff, European Cancer Patient Coalition, Brussels, Belgium